In questo articolo ti parlerò della distocia di spalla, una delle più frequenti complicanze del parto vaginale, e vedremo a cosa bisogna prestare attenzione allorché si voglia richiedere il risarcimento dei danni nella distocia di spalla.
Cos’è la distocia di spalla
La distocia delle spalle, e le conseguenze dannose che può portare al neonato o alla madre, fanno si che tale complicanza occupi una buona parte dei contenziosi medico-legali per responsabilità medica nell’assistenza al parto.
La distocia di spalla si verifica, in fase espulsiva, quando la spalla fetale anteriore o, meno comunemente, quella posteriore rimane bloccata sulla sinfisi materna o sul promontorio sacrale, sicché si rendono necessarie ulteriori e tempestive manovre ostetriche per liberare le spalle.
Quando il tempo intercorso tra l’espulsione della testa e quella del soma fetale è maggiore di 60 secondi può essere posta diagnosi di distocia di spalla.
Fattori di rischio della distocia di spalla
Sono stati individuati in letteratura diversi fattori di rischio:
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Fattori pre-parto |
Intra-parto |
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Macrosomia fetale |
Fase attiva protratta |
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Diabete (Gestazionale o Mellito) |
Arresto secondario nel I stadio |
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Obesità e/o eccessivo aumento di peso |
Rallentata progressione/arresto nel II stadio |
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Bassa statura (<1.52 cm) |
Uso di ossitocina |
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Precedente parto distocico |
Parto operativo |
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Anomalie del bacino |
Epidurale |
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Gravidanza protratta |
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Avanzata età materna |
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Sesso maschile del neonato |
Se è vero che in un articolo dell’American Journal Obstetrics e Gynecologist del giugno 2005, si afferma che non esistono fattori di rischio realisticamente predittivi – nel 50% dei casi, infatti, la distocia di spalla si verifica in assenza di fattori predisponenti e una precedente distocia comporta il 4% di possibilità che la complicazione si ripresenti con un nuovo parto – un recente studio ha posto l’attenzione sulla macrosomia fetale, il quale sarebbe l’unico fattore predittivo affidabile per la distocia di spalla.
Si parla di macrosomia fetale quando il peso del neonato è uguale/superiore a 4500 grammi, e di sospetta macrosomia quando il peso stimato del feto è uguale/superiore a 4500 grammi.
La macrosomia fetale rende più difficoltoso l’espletamento del parto per via vaginale in ragione della ovvia difficoltà di disimpegno delle spalle per un feto di dimensioni ragguardevoli che presenti un diametro bisacromiale superiore alla norma.
Si è notato che l’incidenza complessiva di distocia di spalla varia in base al peso fetale, verificandosi tra lo 0,6 e l’1,4 per cento di tutti i neonati con un peso alla nascita da 2500 gr 4000 gr, aumentando ad un tasso dal 5 al 9 percento tra i feti che pesano da 4.000 a 4.500 gr nati in madri senza diabete.
Peraltro, deve essere rilevato che la determinazione del peso fetale a termine di gravidanza anche in presenza di una valutazione ecografica non ha una sufficiente accuratezza (almeno un 10% di scarto).
Al di fuori dei casi in cui una previsione di distocia del parto legata ad una macrosomia fetale è possibile e sostenibile, il ricorso ad un cesareo profilattico sistematico nella semplice supposizione dell’esistenza di un feto non piccolo, non viene considerata in letteratura come una pratica proponibile, in considerazione dell’enorme aumento dei tagli cesarei cui si farebbe ricorso.
Secondo l’ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) il cesareo elettivo può venir preso in considerazione solamente per pesi fetali stimati superiori a 5000 gr in assenza di diabete materno e di 4500 gr in caso di diabete materno.
Complicanze della distocia di spalla
La distocia di spalla può comportare le seguenti complicanze:
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Materne |
Fetali |
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Emorragia post parto |
Fratture di clavicola e omero |
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Lacerazioni perineali di III o IV grado |
Paralisi Ostetrica e Lesione del plesso brachiale |
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Rottura di utero |
Ipossia fetale, con o senza danni permanenti al Sistema Nervoso Centrale |
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Fistola retto-vaginale |
Morte |
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Incontinenza fecale |
Come si vede, il danno neonatale può variare da una semplice frattura di clavicola alle più gravi lesioni neurologiche permanenti fino alla paralisi cerebrale o alla morte.
Le lesioni del plesso brachiale sono una delle più importanti complicanze fetali della distocia di spalla, complicando il 4-16% di tali parti. Ciò sembra essere indipendente dall’esperienza dell’operatore.
A seconda del livello della lesione si distingue la Paralisi Ostetrica di Erb o quella di Klumpke. Nel primo caso sono interessate le radici nervose a livello C5-C6 e nel secondo a livello di C8-T1.
La maggior parte dei casi si risolve senza disabilità permanente, tuttavia in meno del 10% dei casi si registrano disfunzioni del plesso brachiale in via permanente.
L’altra e più temibile complicazione che può verificarsi a seguito di distocia di spalla è l’ipossiemia fetale acuta a cui può conseguire un danno permanente del Sistema nervoso Centrale (Paralisi Cerebrale Infantile) o la morte fetale. Ciò può accadere quando non si riesce ad estrarre il feto in tempi molto brevi.
I dati della letteratura hanno evidenziato che il 47% dei nati muore entro 5 minuti dall’espulsione della testa se la distocia di spalle non viene risolta.
Va, altresì, sottolineato che in letteratura vi è unanime consenso sul fatto che qualunque sia la manovra eseguita e indipendentemente dalla esperienza dell’operatore le complicanze traumatiche a carico del neonato si riscontrano nel 20% dei casi.
La sequenza delle manovre da attuare
Per liberare le spalle vengono impiegate delle manovre ben precise, secondo una sequenza operativa basata su due parametri fondamentali: il tempo e il criterio di invasività crescente delle manovre. E’ evidente che il mancato rispetto della correttezza di tali manovre ovvero la loro omissione può legittimare il risarcimento dei danni nella distocia.
Tempo: dal momento della diagnosi, la risoluzione della distocia di spalla deve avvenire nel minor tempo possibile e comunque entro 7 minuti. Questo è infatti il tempo massimo in cui ragionevolmente si possono evitare gravi lesioni permanenti al neonato. E’ necessario dunque che qualcuno che assiste tenga conto del tempo che scorre, avvisando ogni 30’’ durante l’esecuzione delle manovre (è consigliato infatti dedicare 30” ad ogni manovra e qualora non risulti efficace passare subito a quella successiva).
Invasività crescente delle manovre: in base alle linee guida del Royal College Obstetricians Gynecologists (RCOG) si può notare come il criterio principalmente utilizzato sia una invasività crescente delle manovre (l’attuazione di manovre esterne, poi interne di invasività minore e infine interne di alta invasività) fermo restando che tra le manovre interne si preferirà quella che, in base alle condizioni cliniche, appaia essere la più risolutiva.
Manovre esterne
– McRoberts: si tratta di porre in atto una marcatissima flessione (45 gradi) ed abduzione delle cosce materne contro l’addome. Se ne ottiene una modificazione della pelvi che facilita l’impegno delle spalle e la loro espulsione. Tali favorevoli modificazioni sono state documentate radiograficamente e viene riferita una percentuale di successo con solo questa manovra pari al 42% dei casi.
– Pressione sovrapubica: Applicazione di una pressione sovrapubica nell’intento di spingere la spalla anteriore sotto il pube favorendone l’impegno e la rotazione.
Manovre interne
– Rubin: applicazione della pressione sovrapubica posteriormente alla spalla fetale per favorire rotazione e riduzione del diametro bisacromiale.
– Gaskin: la gestante assume una posizione sulle mani e sulle ginocchia. E’ stata riferita una elevata percentuale di successi con questa semplice manovra.
– Woods: manovra interna che prevede una pressione sulla superficie anteriore della spalla posteriore.
– Joaquemier: manovra interna che prevede l’abbassamento del braccio posteriore.
Manovre da ultima spiaggia
– Zavanelli: prevede il riposizionamento in utero dell’estremo cefalico e il parto cesareo.
– Sinfisiotomia pubica.
Da evitare sempre
– manovre di kristeller (mai dopo la fuoriuscita della testa fetale);
– trazioni sulla testa e collo fetali;
– incitamento degli sforzi espulsivi.
Ecco una interessante infografica che mostra le attività da compiersi allorché venga posta diagnosi di distocia di spalla:
Risarcimento dei danni nella distocia di spalla: cosa bisogna valutare
Il risarcimento dei danni nella distocia deve essere ben valutato, non sempre, infatti, i danni conseguenti a tale complicanza possono essere attribuiti a responsabilità dei sanitari.
La prima considerazione riguarda la prevedibilità della distocia di spalla.
Pur essendo una complicanza imprevedibile, abbiamo però detto che esistono diversi fattori di rischio che possono esitare, specie in connessione tra loro, alla distocia di spalla e di cui i sanitari devono tener conto prima del travaglio di parto.
È evidente, infatti, che la mancata valutazione di tali dati, ove esistenti, espone i sanitari al rischio di un’affermazione di colpevolezza in sede giudiziaria.
Si ricorda che il cesareo elettivo può venir preso in considerazione per pesi fetali stimati superiori a 5000 gr in assenza di diabete materno e di 4500 gr in caso di diabete materno.
In secondo luogo, come detto, i sanitari che assistono al parto di fronte ad una distocia di spalla devono attuare una serie di manovre per liberare le spalle. Le manovre tecniche consigliate in questi casi dovranno essere attuate con ordine ed in sequenza cronologica.
È estremamente importante verificare che tutto ciò venga annotato diligentemente in cartella poiché i sanitari sono tenuti a provare di avere effettuato le specifiche manovre necessarie per risolvere il problema.
In particolare, sarà importare verificare se sono state annotate le seguenti circostanze:
- il tempo di consegna della testa;
- la direzione verso cui è rivolta la testa dopo la restituzione;
- le manovre eseguite, i loro tempi e la sequenza;
- il tempo di consegna del corpo;
- il personale presente e l’orario in cui sono arrivati;
- le condizioni del bambino (punteggio Apgar);
- misurazioni acido-base del sangue del cordone ombelicale.
L’Ostetrico deve anche rammentare che ogni caso di distocia di spalla, ancorché risolto più o meno agevolmente, deve essere segnalato subito al Neonatologo in modo da consentire una diagnosi ed un trattamento precoci prevenendo sequele neurologiche tardive e più gravi.
È altresì raccomandabile che l’operatore informi con sincerità e chiarezza i genitori del neonato dell’evento patologico occorso in modo da sollecitarne il controllo assiduo da parte degli esperti in materia.
La valutazione di tali casi deve essere condotta da medici-legali e specialisti della materia in modo completo e rigoroso, in modo tale di essere certi che la richiesta di risarcimento dei danni possa essere accolta.
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