Cartella Clinica: tutto quello che devi sapere

Ciao, in questo articolo voglio parlarti della Cartella clinica, un documento di fondamentale importanza quando si deve valutare e impostare una causa di risarcimento dei danni per malasanità.

La cartella clinica è, infatti, l’elemento essenziale di prova allorché si debba valutare il comportamento dei sanitari e la qualità del trattamento sanitario ricevuto.

Vedremo, quindi, in sintesi, di cosa si tratta, quali sono i suoi requisiti, qual è il suo contenuto, la sua natura giuridica, da chi può essere richiesta e quali sono i profili giuridici più rilevanti.

Ma andiamo con ordine.

Cartella Clinica: definizione

È possibile ricavare una definizione di cartella clinica da tutta una serie di norme e precetti che trattano della cartella clinica. In particolare, ricordiamo:

il D.M. 5 agosto 1977 in tema di “Determinazione dei requisiti tecnici sulle case di cura private” che, all’art. 24, stabilisce che “In ogni casa di cura privata è prescritta, per ogni ricoverato, la compilazione della cartella clinica, da cui risultino le generalità complete, la diagnosi di entrata, l’anamnesi familiare e personale, l’esame obiettivo, gli esami di laboratorio e specialistici, la diagnosi, la terapia, gli esiti e i postumi. Le cartelle cliniche, firmate dal medico curante, dovranno portare un numero progressivo ed essere conservate a cura della direzione sanitaria”;

le Linee Guida del 17 giugno 1992 del Ministero della Salute sulla compilazione, codifica e gestione della Scheda di dimissione ospedaliera affermano che “la cartella clinica costituisce lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero. Ciascuna cartella clinica ospedaliera deve rappresentare l’intero episodio di ricovero del paziente nell’istituto di cura: essa, conseguentemente, coincide con la storia della degenza del paziente all’interno dell’ospedale. La cartella clinica ospedaliera ha così inizio al momento dell’accettazione del paziente in ospedale, ha termine al momento della dimissione del paziente dall’ospedale e segue il paziente nel suo percorso all’interno della struttura ospedaliera”;

nel Codice di deontologia medica 2018 troviamo una rappresentazione della cartella clinica ben più articolata. Stabilisce, infatti, l’art. 26 che: “Il medico redige la cartella clinica, quale documento essenziale dell’evento ricovero, con completezza, chiarezza e diligenza e ne tutela la riservatezza; le eventuali correzioni vanno motivate e sottoscritte. Il medico riporta nella cartella clinica i dati anamnestici e quelli obiettivi relativi alla condizione clinica e alle attività diagnostico-terapeutiche a tal fine praticate; registra il decorso clinico assistenziale nel suo contestuale manifestarsi o nell’eventuale pianificazione anticipata delle cure nel caso di paziente con malattia progressiva, garantendo la tracciabilità della sua redazione. Il medico registra nella cartella clinica i modi e i tempi dell’informazione e i termini del consenso o dissenso della persona assistita o del suo rappresentante legale anche relativamente al trattamento dei dati sensibili, in particolare in casi di arruolamento in protocolli di ricerca”.

La giurisprudenza definisce tale documento un diario diagnostico-terapeutico, nel quale vanno annotati fatti di giuridica rilevanza quali i dati anagrafici ed anamnestici del paziente, gli esami obiettivi, di laboratorio e specialistici, le terapie praticate, nonché l’andamento, gli esiti e gli eventuali postumi della malattia.

Cartella Clinica: contenuto

L’analisi delle definizioni sopra riportate ci consente di definire il contenuto di una cartella clinica, la quale deve, quindi, contenere:

• generalità del paziente;
• motivo del ricovero;
• regime di ricovero;
• data e Struttura di ammissione;
• provenienza del paziente;
• anamnesi;
• esame obiettivo;
• referti di esami diagnostici e specialistici;
• terapia;
• consensi e dichiarazioni di volontà;
• decorso della malattia;
• epicrisi;
• data e Struttura di dimissione.

Vengono inoltre inclusi il verbale chirurgico e scheda anestesiologica, la relazione alla dimissione e la scheda di dimissione ospedaliera.

Cartella Clinica: requisiti

Dal momento che la cartella clinica rappresenta il diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, i sanitari dovrebbero prestare la massima attenzione nella sua compilazione.

La Cartella clinica dovrebbe avere i seguenti requisiti:

• chiarezza, per cui il contenuto della cartella deve essere comprensibile anche per persone non esperte quali possono essere i pazienti;
• veridicità, ovvero quanto segnalato deve essere conforme con quante obiettivamente constatato;
• rintracciabilità , ovvero la possibilità di poter risalire a tutte le attività agli esecutori, ai materiali ed ai documenti che costituiscono le componenti dell’episodio di ricovero;
• accuratezza, relativamente ai dati ed alle informazioni prodotte;
• pertinenza, ovvero la correlazione delle informazioni riportate in cartella rispetto alle esigenze informative definite;
• completezza, ovvero l’inserimento in cartella di tutti gli elementi che la compongono.

Laddove vi siano particolari anomalie, come ad esempio, una scarsa leggibilità (che rende difficile la ricostruzione del caso clinico), omissioni rilevanti, annotazioni postume (i fatti dovrebbero essere annotati contestualmente al loro verificarsi) e correzioni improprie (che possano dare adito ad ipotesi di “falso materiale” o “falso ideologico”), tali anomalie possono essere utilizzate al fine di impostare una efficace strategia processuale.

Cartella Clinica: natura giuridica

La cartella clinica, come sopra definita, rappresenta un atto pubblico ex art. 2699 del codice civile in quanto il medico svolge funzione di “pubblico ufficiale autorizzato” ad attribuire al documento pubblica fede, perché partecipa direttamente all’espletamento del servizio sanitario, che è un servizio pubblico, anche se svolto da privati.

Casi di particolare rilevanza giuridica

Incompletezza e/o lacunosità della cartella clinica

Abbiamo detto che la cartella clinica è la prova principale nei procedimenti giudiziari di malasanità e abbiamo detto che i sanitari hanno l’obbligo di corretta compilazione e tenuta della cartella clinica.

Cosa accade, quindi, quando la cartella clinica sia incompleta o lacunosa e, allo stesso tempo, la condotta dei sanitari sia astrattamente idonea a cagionare il danno lamentato dal paziente?

Teoricamente il paziente, non avendo a disposizione una cartella clinica completa e compilata regolarmente, non potrebbe provare che il danno lamentato sia dipeso da negligenza dei sanitari o della struttura sanitaria e rimarrebbe, quindi, privo di tutela.

Per ovviare a tale situazione e per evitare che il difetto di compilazione della cartella sanitaria possa andare a svantaggio del paziente, la giurisprudenza, facendo ricorso alla prova presuntiva, che il nesso tra comportamento (o omissione) dei sanitari ed evento dannoso, che non sarebbe possibile da accertare a causa dell’incompletezza della cartella clinica, si considera invece accertato e provato, rimanendo la colpa del medico presunta.

Per farti un esempio di incompletezza della cartella clinica, mi permetto di citare un articolo che ho pubblicato qualche tempo fa sulla distocia di spalle nel parto (https://causesanitarie.com/blog-malasanita/risarcimento-dei-danni-nella-distocia-di-spalla/).

Il parto distocico si verifica, in fase espulsiva, quando la spalla fetale anteriore o, meno comunemente, quella posteriore rimane bloccata sulla sinfisi materna o sul promontorio sacrale.

Per liberare le spalle, i sanitari che assistono al parto devono attuare una serie di manovre ben precise e secondo una sequenza operativa basata su due parametri fondamentali: il tempo e il criterio di invasività crescente delle manovre.

E queste operazioni devono essere compiutamente descritte e annotate in cartella, in modo da poter verificare la corrispondenza tra quanto eseguito e le linee-guida applicabili al caso specifico. Nel caso in cui non lo facessero, e nel caso in cui si verificasse un esito infausto, potrebbe essere affermata la loro responsabilità.

Omissioni nella cartella clinica

Similmente a quanto sopra rappresentato, e partendo dalle medesime premesse, verseranno in colpa i sanitari, laddove si riscontri un’omissione e comunque la mancata segnalazione, nella cartella clinica, di manifestazioni cliniche rilevanti, di trattamenti clinici medicamentosi e di atti operatori.

Alterazione della cartella clinica

Come abbiamo detto, la cartella clinica rappresenta un atto pubblico ex art. 2699 del codice civile in quanto il medico svolge funzione di “pubblico ufficiale autorizzato” ad attribuire al documento pubblica fede.

Laddove, quindi, il sanitario dovesse alterarne il contenuto potrebbe andare incontro ai reati di falso materiale e falso ideologico.

La configurabilità del falso ideologico sussiste nel caso in cui chi è chiamato a redigere la cartella clinica attesta fatti non conformi al vero. Diversamente, integra il reato di falso materiale la condotta del pubblico ufficiale consistente nell’alterazione, ovvero modificazione, aggiunta o cancellazione successivamente alla formazione dell’atto medesimo, anche se protesa al ripristino della verità dei fatti in esso contenuti.

Cartella Clinica: chi può richiederla e come fare

In base all’art. 4 della Legge n. 24/2017 le prestazioni sanitarie erogate dalle strutture pubbliche e private sono soggette all’obbligo di trasparenza, nel rispetto del codice in materia di protezione dei dati personali.

Tale obbligo implica che il paziente o suoi delegati/eredi hanno diritto di ottenere una copia della cartella clinica.

La direzione sanitaria della struttura pubblica o privata, entro 7 giorni dalla presentazione della richiesta deve mettere a disposizione la cartella clinica, mentre le eventuali integrazioni sono fornite, in ogni caso, entro il termine massimo di trenta giorni dalla presentazione della suddetta richiesta.

Possono formare oggetto di richiesta anche i cd-rom delle radiografie, degli esami diagnostici effettuati, dei referti bioptici o vetrini, degli interventi video registrati.

Il paziente ha diritto di chiedere anche la documentazione non duplicabile, essendo la struttura responsabile del mantenimento ed essendo tenuta a conservare questi materiali per un tempo non superiore ai 10 anni.

In caso di rifiuto, di ritardi immotivati o difficoltà inspiegabili da parte della struttura l’interessato può sporgere denuncia per omissione di atti d’ufficio, ai sensi dell’articolo 328 del codice penale.

In gravi casi si può anche richiedere alle autorità competenti il sequestro della cartella clinica.

Se è possibile ottenere una copia della cartella clinica solamente dopo le tue dimissioni dall’ospedale, devi anche sapere che hai diritto di prendere visione e consultare la cartella clinica anche nel corso della tua degenza in ospedale.

La copia della cartella clinica può essere richiesta e ritirata da:

• Il diretto interessato provvisto di documento di identità;
• Un delegato, presentando il modulo di richiesta compilato e sottoscritto dal titolare della documentazione, allegando il documento di identità di quest’ultimo (in originale o copia controfirmata dal titolare). Al ritiro, il delegato dovrà essere provvisto del proprio documento di identità, di delega firmata e di un documento di identità del delegante (in originale o copia controfirmata dal titolare);
• Nel caso di minori o incapaci assoluti/relativi, coloro che esercitano la potestà genitoriale o tutori/curatori (oppure loro delegati) muniti di adeguata documentazione legale ed eventuale delega. Il minore emancipato dovrà produrre una certificazione idonea.
• Gli eredi legittimari del paziente deceduto, muniti di adeguata documentazione legale/autocertificazioni attestanti la propria relazione di parentela.

Il costo di rilascio della copia di una cartella clinica è di circa 20 euro. Il costo può aumentare qualora si richieda la copia su cd-rom di lastre, risonanze magnetiche, ecografie, Tac etc.

Bene, ora penso tu abbia capito perché quando un nuovo cliente si rivolge allo studio per ottenere una valutazione del proprio caso la prima cosa che gli viene chiesta è quella di consegnare TUTTA la documentazione sanitaria esistente.

La Cartella clinica è di sicuro la prova principe, ma non è quasi mai da sola sufficiente.

Potrebbero esserci, infatti, certificazioni mediche ed esami diagnostici svolti precedentemente e/o successivamente all’ospedalizzazione e che, insieme, alla cartella clinica danno conto dell’intera storia clinica del paziente.

Quando vorrai presentare il tuo caso per una valutazione gratuita, ora sai qual è la prima cosa da fare.

Alla prossima